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1 Serviço realizado

Data do atendimento

Preenchida com a data de hoje por padrão.

Aplicação de injetáveis Aferição de pressão arterial Perfuração / colocação de brincos

2 Dados do usuário

Nome

Sexo

Masculino Feminino

Idade

Telefone

Endereço

Nome do responsável (em caso de menor)

3 Aplicação de injetável

Medicamento / concentração

Princípio ativo

Posologia

Lote

Validade

Via de administração

Prescritor

Conselho / registro

CRM CRO

4 Pressão arterial

Valor normal de referência: 120 × 80 mm/Hg.

Aferição

Máx. (sistólica)

Mín. (diastólica)

Retorno (dia)

Máx.

Mín.

Retorno (dia)

Máx.

Mín.

5 Colocação de brincos

Pistola Studex do Brasil Ltda. EPP — CNPJ 73.267.387/0001-40 — Anvisa 10312479002 (fixo).

Brinco (modelo)

Lote

Lado perfurado

Lado D (direito) Lado E (esquerdo)

6 Responsável

Farmacêutico(a) responsável (nome — opcional)

Impresso sob a linha de assinatura. As linhas continuam livres para assinatura à mão.

CENTROFARMA

ELDORADO

FARMÁCIA CENTRAL NORTE LTDA.

Rua Auriflama nº 2842 – Bairro Eldorado – São José do Rio Preto-SP

Whats: (17) 99649 0107 - CNPJ: 22.251.266/0001-40

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

Serviço Realizado	DATA: / /
() Aplicação de Injetáveis
() Aferição Pressão Arterial
() Perfuração de Brincos
Dados do Usuário
Nome:
Sexo: () Masculino () Feminino		Idade:
Endereço:
Telefone:
Nome do Responsável (em caso de menor):

APLICAÇÃO DE INJETÁVEL
Medicamento/Concentração:
Princípio Ativo:
Posologia:
Lote:	Validade:	Via de Administração:
Prescritor:		()CRM: ()CRO:

PRESSÃO ARTERIAL (Valor Normal: 120 x 80mm/Hg)	Max: (sistólica)	Min: (diastólica)
Aferição	mm/Hg	mm/Hg
Retorno (dia):	mm/Hg	mm/Hg
Retorno (dia):	mm/Hg	mm/Hg

COLOCAÇÃO DE BRINCOS
Pistola: Studex do Brasil Ltda. EPP		CNPJ: 73.267.387/0001-40	Cadastro Anvisa: 10312479002
Brinco:	LOTE:	LADO D ()	LADO E ()

Usuário

Farmacêutico Responsável

"Este procedimento não tem finalidade de diagnóstico e não substitui a consulta médica ou a realização de exames laboratoriais."